Скорая помощь тяжелым больным - Николай Плавунов - Ищем выход... - 2011-08-29
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Здравствуйте. Это программа «Ищем выход». Меня зовут Татьяна Фельгенгауэр, я представляю вам моего сегодняшнего гостя. Это Николай Плавунов – первый замруководителя Департамента здравоохранения города Москвы. Здравствуйте, Николай Филиппович.
Н. ПЛАВУНОВ: Добрый вечер.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Говорим сегодня о скорой помощи, в целом о работе этой службы и конкретно о скорой помощи для тяжелых больных. Много вопросов в связи с тем, какие же есть инструкции у врачей, как это работает, как это должно работать. Я предлагаю начать со статистики. Напомню только нашим слушателям, зрителям про смс +7-985-970-4545, можете присылать свои вопросы, аккаунт в Twitter'е @vyzvon. По статистике – чтобы мы представляли, как выглядит служба скорой помощи в Москве, – сколько станций, сколько машин, бригад, врачей.
Н. ПЛАВУНОВ: Давайте начнем с работы скорой помощи в целом. Скорая помощь – это очень сложный, многообразный механизм в городском здравоохранении. Коллектив станции на сегодня насчитывает 11 тысяч человек, это на сегодня самое крупное лечебное учреждение не только в России, но и в Европе.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Это и фельдшеры, и водители, и все-все-все?
Н. ПЛАВУНОВ: Это врачи, фельдшеры, младший персонал и много прочего персонала. Водители не входят в структуру скорой помощи, это отдельный автокомбинат, об этом мы сегодня с вами говорить не будем. Хотя водитель является членом бригады скорой медицинской помощи. Бригады размещены на 54 подстанциях в городе Москве, в каждом округе у нас от 5 до 7 подстанций скорой медицинской помощи. Всего на линию ежедневно выходят 1057 бригад в суточном, полусуточном исчислении. Важно понимать, что бригады размещаются так, чтобы максимально быстро достичь крайней точки района, который закреплен за деятельностью подстанции данной скорой медицинской помощи.
Естественно, иногда возникают ситуации, когда уже нет на подстанции свободной машины. В силу вступает инструкция, которая позволяет привлекать резервные близлежащие подстанции, для того чтобы перекрывать эти точки, наиболее удаленные от подстанции, за которой данный район закреплен.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Т.е. жесткого территориального деления нет. Кто ближе, тот и приехал.
Н. ПЛАВУНОВ: Это раз. Потом ведь техника не стоит на месте. На сегодня все бригады скорой помощи оснащены средствами навигации и позиционирования, и диспетчер, который определяет, куда бригада поедет, диспетчер оперативного отдела скорой медицинской помощи – а все вызовы получения и распределения централизованы, это не происходит схоластично, это не желание бригад, это решение диспетчера, который занимается передачей вызова бригаде, – диспетчер видит на экране не только ситуацию по свободным бригадам, но и где эта бригада находится в реальном режиме времени, и он принимает решение в зависимости от степени срочности вызова. Если вызов требует срочной помощи, любая бригада, которая находится рядом, тут же получает этот вызов, невзирая на то, к какому району эта бригада прикреплена.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Вы говорите, что в день 1057.
Н. ПЛАВУНОВ: Да, ежедневный выход всех бригад, постановка на линию.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: А сколько вызовов?
Н. ПЛАВУНОВ: В среднем выполняется от 9 до 12 тысяч выездов в сутки бригадами скорой помощи, в зависимости от времени года. Понятно, что в осенне-зимний период обращаемость увеличивается, летом несколько меньше обращаемость на скорую помощь по вполне известным причинам. В среднем в год мы уже приближаемся к цифре 4 млн. выездов. Это происходит по скорой помощи. Скорая помощь имеет свою структуру. Я хочу сказать, что в структуре скорой помощи отдельно функционирует отдел акушерства и гинекологии, это бригады акушерского профиля, фельдшерские бригады, врачебные бригады, их работает 56, выходят на линию.
Отдельно работает отдел эвакуации, этих бригад 118, и эти бригады занимаются транспортировкой пациентов, т.е. медицинским сопровождением. Эти бригады работают со средним медицинским персоналом, транспортируют пациента из стационара домой, в случае если он лежащий и ему требуется госпитализация в плановом порядке, тоже транспортируют из дома в стационар. Подавляющее большинство вызовов для этих бригад – это транспортировка пациентов на гемодиализ до места диализа и потом обратно домой. Остальные бригады являются бригадами непосредственно бригадами 03, т.е. бригады, которые непосредственно оказывают все виды медицинской помощи.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: В среднем получается примерно 10 вызовов на бригаду в день.
Н. ПЛАВУНОВ: В среднем получается от 14 и больше вызовов в сутки на бригаду.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Работают сутками бригады?
Н. ПЛАВУНОВ: Или сутки, или полусутки, в зависимости от графика работ. Есть норма часов рабочего времени, оно равномерно распределяется, для того чтобы человеку было удобно выполнять свои функциональные обязанности.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Каким законом регламентируется работа бригад скорой помощи? Насколько я понимаю, здесь федерального уровня нет, есть городской.
Н. ПЛАВУНОВ: Начнем с самого отдаленного документа. Это 1993 год, есть такой документ, называется «Основы РФ об охране здоровья граждан». Там есть раздел «Скорая медицинская помощь», 1993 год. Помимо этого, есть ведомственные приказы Минздрава. Это приказ № 100 от октября 1999 года и приказ № 179 от ноября 2004 года, которые утверждают порядок оказания скорой медицинской помощи. Затем буквально два года тому назад в этот приказ были внесены некоторые корректировки 586-м приказом Минздрава. Т.е. нормативная база такая существует. Помимо этого, есть приказы, которые регламентируют требования ГОСТа к машинам скорой помощи, приказ 313. Есть приказ, который регламентирует табель оснащения бригад скорой медицинской помощи в части дифференциации бригад по видам.
У нас сегодня на московской скорой помощи работают все существующие 15 типов бригад скорой помощи. Это и педиатрические бригады, и бригады общего плана скорой помощи, это бригады кардиологические, неврологические, даже есть бригады, которые оказывают помощь при ДТП, у нас таких на сегодня развернуто в городе 18 постов в различных точках Москвы. Это, прежде всего, МКАД, 3-е транспортное кольцо, где эти бригады находятся в режиме постоянного суточного дежурства.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Какие-то специальные бригады, чтобы они по пробкам не стояли?
Н. ПЛАВУНОВ: Бригады размещены на постах ГАИ, с учетом минимального доезда до места возможного происшествия. Посчитайте, у нас примерно 120 километров для МКАДа, стоит там 10 бригад. Т.е. получается радиус действия бригады порядка 10 километров. Очень удобно. На сегодня время прибытия на МКАДе чуть больше 11 минут до ДТП.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: По московским теперь особенностям. Тут мы выясняли, какие есть инструкции у врачей, чего они могут, чего они не могут. Выяснилось, что некоторая неразбериха, судя по всему, происходит. Прописаны действия врачей скорой помощи конкретными инструкциями?
Н. ПЛАВУНОВ: На основании чего вы делаете такие выводы?
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: На основании общения с нашими слушателями, например, в «Дневном развороте» сегодняшнем.
Н. ПЛАВУНОВ: Если мы сейчас будем здесь упоминать все действующие приказы по скорой помощи, то у нас уйдет очень много времени.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Давайте про конкретные инструкции для врача.
Н. ПЛАВУНОВ: Поскольку есть положение о каждом типе бригады. Соответственно, это положение имеет особенности у бригады кардиологического профиля, у бригады реанимационного профиля, для которых определены поводы к выезду, прежде всего, объем оказания медицинской помощи. Вообще, мы приняли для себя за основу примерно раз в 2-3 года, с учетом того, что появляются новые технологии по лечению больных даже в скорой помощи, появляется новая медицинская техника, у нас меняются стандарты, или, как мы называем, алгоритмы, оказания медицинской помощи. Вот у нас в 2006 году в конце года вышел приказ по стандартам скорой медицинской помощи, в начале этого года мы этот приказ обновили, приказ дополнился новыми технологиями по лечению больных инфарктом миокарда, бронхиальной астмой, при травматическом шоке появились новые технологии, интенсивная терапия на догоспитальном этапе.
Это всё учтено в действующих алгоритмах лечения. На сегодня основной документ для любого врача, фельдшера скорой помощи – это алгоритмы. Там написано, что нужно делать больному после установки диагноза, какая тактика, вызывать на себя бригаду реанимационную, не вызывать. Помимо вот этих функций, на скорой помощи лежит функция медицинского обеспечения массовых мероприятий в городе. Будет День города скоро, примерно до 150 бригад скорой помощи планируется задействовать на всех этих праздниках.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Это мы видим каждый раз на массовых мероприятиях.
Н. ПЛАВУНОВ: Бывают разные ситуации. Например, вызов на ДТП, условно – один пострадавший. Бригада приезжает – там пять пострадавших. Врач должен знать, сколько вызвать на себя еще машин скорой помощи, для того чтобы охватить это количество больных. Жизнь очень разнообразная на скорой помощи…
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Есть много разных алгоритмов. Какие алгоритмы работают, если вызывается скорая домой к тяжелобольному? Что тут по инструкции? Приезжают врачи и говорят, что он уже нетранспортабельный, мы ничего не можем сделать. Какие инструкции здесь срабатывают? В каких случаях врачи могут так сказать? И что делать родственникам? Вы же понимаете, что близкие могут находиться в каком-то шоковом состоянии, в растерянности, они не знают, куда обращаться, кому звонить. Для них врач скорой помощи – это, по сути, последняя надежда. Как здесь всё прописано?
Н. ПЛАВУНОВ: Это очень сложная нравственная тема – категория тяжелобольных пациентов. Поэтому давайте мы об этом поговорим немножко в другом ракурсе. Поскольку эта тематика, она, наверное, будет не очень приятна и ряду лежачих пациентов, маломобильных, перенесших тяжелые заболевания…
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Все должны знать, на что они имеют право, а на что не стоит рассчитывать.
Н. ПЛАВУНОВ: Прежде всего, тактика бригад определяется заболеванием. Если бригада приезжает на инфаркт миокарда, бывают такие ситуации, когда человек может быть нетранспортабельным в данный момент времени. Бригада проводит мероприятия, которые позволяют транспортировать человека в машину, а в дальнейшем в стационар. Т.е. идет нормализация, восстановление функции сердца в обязательном порядке. Если необходимо, проводится дефибрилляция, проводится тромболитическая терапия. На сегодня у нас в городе эта методика широко внедряется при инфаркте миокарда. Понятно, что такого человека ни в коем случае нельзя оставлять дома. Это острое заболевание, требующее госпитализации.
Может быть вариант тяжелой травмы. Бригада приезжает на улицу, тяжелый травматический шок. Если немедленно начать транспортировку, не проводя определенный ряд манипуляций, инфузионную терапию, человек просто погибнет в дороге, это допустить ни в коем случае нельзя. Поэтому проводится иммобилизация, налаживается внутривенное введение препаратов, если нужно, человек переводится на искусственную вентиляцию, и только после этого начинается транспортировка пациента. Т.е. масса алгоритмов, которые бригада обязана жестко выполнить, иначе эффект от проводимой терапии, эффект от лечения, даже эффект от быстрого прибытия скорой помощи будет сведен к нулю. Это все должны понимать.
Зачастую возникают такие ситуации, когда нам говорят: быстрее везите больного в стационар. Но ведь состояние больного оценивает врач, прежде всего транспортабельность пациента. Он прекрасно понимает, к чему может привести начало транспортировки в ближайшее время, без проведения определенных медицинских манипуляций, которые приведут к тому, что человек будет стабилизирован. Вы же больного с давлением 50-0 сразу в больнице не повезете. Прежде всего, нужно будет провести манипуляции, которые немножко повысят ему артериальное давление, которые позволяет его транспортировать.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Врач говорит, что нельзя никуда везти, надо оставлять человека здесь.
Н. ПЛАВУНОВ: Вы говорите о хронических тяжелых больных.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Да.
Н. ПЛАВУНОВ: Такие ситуации, к сожалению, случаются, особенно это касается онкологических больных, когда человек уже достаточно долго болеет, и в каких-то терминальных состояниях врач такое решение принимает. Иначе просто больному можно навредить. Есть понятие нетранспортабельности больного. И в данной ситуации решение остается за врачом. Т.е. мы не говорим об остром состоянии, требующем госпитализации, мы говорим о состоянии хронического заболевания, которое приводит к таким тяжелым последствиям. Это совершенно разные вещи.
По тактике могу сказать вам дальше. Будем говорить об определенной категории пациентов, онкологических пациентов. В этой ситуации масса нюансов, мы сейчас не будем вдаваться в подробности. Помимо того, что можно вызвать скорую помощь к этому пациенту… Зачастую мы таких больных госпитализируем. По статистике скорая выезжала за первое полугодие к онкологическим больным около 40 тысяч раз. Достаточно большой объем выездов. Примерно четверть пациентов были госпитализированы. У таких больных могут возникнуть осложнения, связанные с проведением химиотерапии, лучевой терапии, другие осложнения, заболевания, которые требуют немедленной госпитализации. Это даже не обсуждается.
Есть состояния, связанные просто с ухудшением самочувствия пациента. Он требует небольшой терапии на месте, наблюдения районного онколога или участкового терапевта. Как правило, эти вызовы скорая помощь в активном порядке передает в поликлинику. Утром приходит участковый врач, смотрит такого пациента. Или, если требует ситуация, скорая помощь может сделать актив для себя и через 2-3 часа повторно к этому пациенту приехать, повторно его осмотреть, затем принимать какие-то решения. Т.е. вариантов здесь достаточно много.
Помимо этого, в городе сегодня функционирует 8 хосписов, в каждом из которых есть патронажная служба, которая делает порядка 100-120 тысяч выездов к пациентам данного профиля в течение дня. Т.е. эти варианты, я думаю, должны использоваться и пациентами, и их родственниками для оказания адекватной медицинской помощи.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: А если уже действительно ничего не сделаешь. Все мы смертны. Всё, человек умирает. Как здесь прописано? Скорая правда здесь бессильна: вот они приехали, они видят, что здесь уже ничего не сделаешь. Они эту информацию должны кому-то передавать? Они должны что-то объяснить родственникам, как себя вести в этой ситуации? Или они просто говорят: мы, простите, ничего не можем и уезжаем.
Н. ПЛАВУНОВ: В этой ситуации проводится беседа с родственниками, проводится симптоматическая терапия. Есть определенные алгоритмы, не будем сейчас обсуждать эти технологии. Есть варианты обезболивающих препаратов, кардиостимуляторов и так далее. Зачастую бригады проводят даже инфузионную терапию данным пациентам, ставят капельницу, внутривенные вливания препаратов проводят. На сегодня мы достаточно обеспечены всеми необходимыми растворами для проведения такой терапии. В дальнейшем эта информация передается в участковую поликлинику по месту жительства пациента. Если это необходимо, то бригада приезжает повторно к этому пациенту.
Есть еще такой нюанс, что на сегодня не существует каких-то ограничений в госпитализации больных онкологического профиля. Всё определяет врач по состоянию больного. А тем более если речь идет о каких-то осложнениях заболевания, то, безусловно, речь идет об абсолютных показаниях к госпитализации. Только в таких случаях, когда уже исход, к сожалению, известен, здесь бригады скорой помощи бессильны в этой ситуации. Проводится симптоматическое лечение, беседа с родственниками и, если это необходимо, наблюдение участкового врача-терапевта по месту жительства пациента. Зачастую даже скорая бывает инициатором изменения терапии для больного. Скажем, может быть, нужно увеличить дозу обезболивающих препаратов. Мы связываемся с поликлиникой, в активном порядке об этом сообщаем, приходит врач и делает другие назначения.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Ирина, наша слушательница, спрашивает, не стоит ли создать специальные бригады, которые выезжали к таким тяжелым больным. Т.е. мы говорим о людях, которые уже практически в терминальной стадии.
Н. ПЛАВУНОВ: Я думаю, что этого делать не надо. Во-первых, скорая помощь – это помощь многопрофильная, многоплановая. Если мы будем создавать бригады по таким направлениям, это будет неправильно. Как пример такой жесткой дифференциации и специализации – достаточно много у нас есть больных маломобильных, у которых возникают проблемы урологического профиля. Мы с начала этого года ввели специальную урологическую бригаду, мы собираем вызовы со всех поликлиник, приезжает на дом уролог, проводит необходимые манипуляции. Люди все довольны, потому что не надо ехать в больницу, чтобы провести эту манипуляцию. Вот эти варианты, они допустимы.
Так же как у нас работают нейрохирургические бригады, работают токсикологические бригады, т.е. определенной направленности и действий. В данной ситуации речь не идет о каких-то эксклюзивных заболеваниях. Все бригады должны владеть методикой лечения тяжелых больных пациентов, оказания помощи пациентам в том числе в терминальном состоянии. Здесь в этом нет необходимости. Тем более что я назвал цифру, на сегодня с этими вызовами скорая помощь вполне справляется, отказов никому нет.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Что делать, если сталкиваешься с какими-то проблемами со стороны фельдшеров скорой помощи? Разные бывают истории. Во-первых, самое популярное – то, что не выезжают, например, к пожилым людям. Куда жаловаться? Кому об этом рассказывать? Или, например, нам пишет один из наших слушателей Роман: «Два года назад при вызове скорой на суицид врачи запросили с порога 700 долларов за реанимационные мероприятия». Тут есть же какой-то надзор наверняка.
Н. ПЛАВУНОВ: Во-первых, на скорой есть линейный контроль, который постоянно проверяет работу всех подстанций скорой медицинской помощи. В суточном режиме три бригады этим занимаются постоянно. Во-вторых, если что-то вас не устраивает при вызове бригады скорой помощи, можно повторно набрать 03, к телефону подойдет уже не фельдшер, подойдет врач и будет выяснять особенности данной ситуации, которые возникли на данном вызове.
То, что касается пожилых, мне сложно сказать, откуда такой миф, о котором вы говорите. Потому что если мы посмотрим на структуру вызовов бригад скорой медицинской помощи, то к людям пожилого возраста скорая помощь выезжает примерно в 32% случаев от всех вызовов. Поэтому ни о каких отказах говорить не приходится. Если посмотрим с вами на структуру госпитализации взрослого населения, то 35,7% – это люди пожилого возраста. Поэтому это глубокое заблуждение, что у нас так относятся к пожилым людям. Мало того, у нас на сегодня в городе сохраняется достаточно большое количество коечного фонда. Это госпиталь для ветеранов войн, который в том числе этому контингенту оказывает помощь, это свыше 300 тысяч коек, это всё функционирует за счет бюджета городского здравоохранения, и никто не собирается эти койки каким-то образом сокращать, уменьшать и так далее. Т.е. система работает.
Мало того, мы сейчас на правительстве готовим программу столичного здравоохранения, которая будет рассчитана на пять лет, с 12 по 16 год, впервые поставлена такая задача правительством Москвы, такого среднесрочного пятилетнего планирования. И отдельным разделом идет подпрограмма здоровья старшего поколения. Т.е. здесь вы, наверное, не совсем информированы об изменении приоритетов городского здравоохранения.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Вы здесь как раз для того, чтобы рассказать об этих изменениях.
Н. ПЛАВУНОВ: Мы понимаем, что с каждым годом доля лиц нетрудоспособного возраста – прошу прощения, что я так говорю, но это общепринятые термины – будет только увеличиваться. Это вполне естественно, потому что люди стали, слава богу, дольше жить. Соответственно, требуется некоторая переориентация медицинской помощи на этот контингент населения.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Давайте сейчас сделаем несколько минут перерыв. Напомню, что Николай Плавунов, первый замруководителя Департамента здравоохранения города Москвы, гость программы «Ищем выход». Мы скоро продолжим.
НОВОСТИ
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Продолжается программа «Ищем выход». Меня зовут Татьяна Фельгенгауэр. Напоминаю, что в гостях у меня сегодня Николай Плавунов – первый замруководителя Департамента здравоохранения города Москвы. Очень много сообщений от наших слушателей приходит по поводу работы скорой помощи.
Н. ПЛАВУНОВ: Надеюсь, позитивных.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Разных. Есть и негативные, и позитивные. Есть много конкретных жалоб. Я, кстати, прошу наших слушателей и зрителей присылать свои контакты и номера телефонов. Если вы не против, Николай Филиппович, я потом вам эти материалы передам. Поэтому если конкретные жалобы, пожалуйста, со своими контактами оставляйте, мы это всё в Департамент здравоохранения передадим. По поводу вызовов. Как часто бывают ситуации, что вызвали бригаду, скорая приехала, сказала, что ничего не может сделать, уехала. Повторный вызов. Опять приезжают? Или уже диспетчер не примет этот вызов?
Н. ПЛАВУНОВ: Вызов принимается в любом случае, отказа в вызове нет. Бывают ситуации, когда не очень точно получается у диспетчера уточнить повод для вызова. Поводом определяется степень срочности приезда бригады и зачастую тип бригады к данному пациенту. Для этого существует система врачебного контроля в оперативном отделе станции скорой помощи. На 7 диспетчерских пультов приходится один врачебный пульт. В этой ситуации диспетчер переключает звонящего на врача, врач уточняет ситуацию и принимает решение о направлении того или иного типа бригады к данному пациенту. Такое тоже бывают.
Зачастую пациенты, зная, что можно получить консультацию на скорой помощи, прибегают к этому способу – просто позвонить, проконсультироваться, сразу говорят: мне скорая не нужна, мне нужна консультация врача. Звонок переключается на врача, дальше идет консультирование больного. Мы для этих целей специально выделили двух детских врачей-педиатров. В суточном режиме детский пульт у нас так называемый, который ежегодно дает больше 200 тысяч консультаций различного профиля родителям, в том числе по лечению детей, по питанию и так далее. Т.е. эта система предусматривает такие варианты общения с родителями.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Что касается ложных вызовов, какая тут статистика, как с ними борются, и вообще что считается ложным вызовом для скорой?
Н. ПЛАВУНОВ: Ложный вызов – когда бригада приезжает по месту вызова и не находит либо пациента, либо не находит такого адреса. Статистика разная, где-то примерно 0,8-1%, до 2% в разные месяцы года мы имеем такое количество вызовов. Какой-либо борьбы с ними не существует. Во-первых, это законом не предусмотрено. Во-вторых, даже если говорить о том, чтобы применять какие-то санкции… У нас, конечно, при приеме вызова номер телефона определяется. Но на сегодня, чтобы определить звонящего, этого явно недостаточно. Но многие люди, к сожалению, развлекаются таким способом. Это, конечно, плохо.
Они должны понимать, что ложный приезд бригады скорой помощи – это отсрочка в оказании помощи человеку, который в ней нуждается. Это вполне естественно, потому что количество бригад, которое я назвал, в целом оно примерно действующим нормативам на сегодня соответствует. Поэтому только можно людей призывать к адекватному отношению к скорой помощи, может быть, даже к какому-то милосердию. Я считаю, что даже если ты уступаешь дорогу скорой помощи, это тоже вариант проявления милосердия по отношению к тому, к кому эта скорая едет.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Давайте еще несколько вопросов от слушателей, а потом про скорую для детей. Вера Царева спрашивает: «Какие волшебные слова должен сказать больной, вызвавший скорую, чтобы его привезли не просто в больницу, а в ту, где лечат?» Как решается вопрос куда везти, если речь идет о госпитализации?
Н. ПЛАВУНОВ: Если мы говорим о скорой помощи, речь идет, конечно, о скоропомощной госпитализации. Скорая помощь имеет два аспекта: это догоспитальный этап и госпитальный этап, этап больницы. На сегодня на станциях скорой функционирует отдел госпитализации, который ведет в ежедневном оперативном режиме, в круглосуточном режиме учет движения всего коечного фонда городских больниц. Соответственно, при наличии показаний к госпитализации врач скорой запрашивает место в отделе госпитализации. Принципа основных два. Прежде всего, это место расположения стационара, он должен быть как можно ближе по вполне понятным причинам, а зачастую по жизненным показаниям.
Во-вторых, наличие того или иного профиля для данного пациента. Скажем, у нас на сегодня в Москве пять стационаров принимают пациентов с заболеванием глаз. Это вполне достаточно, для того чтобы оказать всю помощь адекватно пациентам. Диспетчер выбирает ту больницу, где есть свободное место. Есть такие больницы, которые занимаются определенным профилем – травма глаза или заболевание, чтобы пациент попал именно на эту койку. То же самое касается таких узких профилей, как челюстно-лицевая хирургия. У нас два стационара в городе этим занимаются, этого вполне достаточно.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: 36-я больница.
Н. ПЛАВУНОВ: Да. И Первая градская. Они чередуются в дежурствах по городу. Конечно, попроще с терапией, потому что терапия практически в каждой больнице. Хирургия – универсальный профиль, то же самое. Кардиология. Здесь принцип такой: это наличие свободных мест в соответствии с профилем пациента и максимальное приближение пациента к месту госпитализации. В этом ничего нет плохого, это нормальное решение диспетчера.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Вопрос от нашего слушателя Павла Соколова: «Планируется ли вводить какие-либо дополнительные инструкции во избежание конфликтных ситуаций при транспортабельности больного?»
Н. ПЛАВУНОВ: На сегодня, я считаю, достаточно действующих инструкций, для того чтобы адекватно обеспечить медицинскую помощь любому пациенту. Понимаете, какая ситуация? Можно ведь написать миллион инструкций, но вы никогда не напишете инструкцию под конкретный случай. Это сделать невозможно. Все-таки если мы вызываем скорую, мы должны априори доверять этой службе, доверять врачу, который приезжает и принимает решение. Поверьте мне, что в 99 с лишним процентов случаев это так и происходит. Да, бывают определенные осложнения, бывают недоработки сотрудников. Но с этим, поверьте мне, мы работаем постоянно.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Говорили мы о том, что приходят во время нашего эфира как позитивные, так и негативные отзывы. Вот Виталий пишет: «У мамы был инсульт. Скорая приехала через 50 минут. Похоронный агент был уже возле лифта. Как узнал? Мама всю жизнь была врач и спасала людей. Хорошо, что не узнала, как работают коллеги». И следующее сообщение от Татьяны: «Маме 83 года, часто вызывала скорую. Всегда благодарна. Внимание и профессионализм». Два противоположных мнения о работе одной службы.
Н. ПЛАВУНОВ: Наверное, не будем комментировать.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Это просто как штрих.
Н. ПЛАВУНОВ: Всё очень субъективно, вы же понимаете.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Еще один вопрос от нашего слушателя, уже по поводу детской скорой помощи. Наша слушательница писала, что вызывала ребенку скорую, не работал лифт, и врач кричала на всю лестницу, что она не обязана подниматься выше пятого этажа.
Н. ПЛАВУНОВ: Случаи неисправности лифта – это, конечно, плохо, но бригада поднимается на любой этаж. В данной ситуации, если это так и происходило, как говорит наш слушатель, конечно, врач был просто неправ. Я думаю, что врач, наверное, поднялся и оказал ребенку необходимую медицинскую помощь.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Александр Бокарев пишет: «Скорая приезжает с одним врачом и требует носильщиков для выноса больного. Это большая сложность. А если это ночь?»
Н. ПЛАВУНОВ: В данной ситуации скорая не требует, скорая просит оказать помощь. Потому что если мы возьмем стандартную бригаду, это врач-фельдшер и водитель. А зачастую бывают пациенты с большим весом. Конечно, всё зависит от того, какой это дом. Если это дом старого типа и мы имеем дело только с одним пассажирским лифтом, конечно, возникают проблемы. Здесь, учитывая особенности лестничных пролетов, не всегда можно применить так называемые каркасные носилки. К сожалению, приходится применять мягкие носилки. Это, конечно, может быть, не очень хорошо, но деваться просто некуда.
Сегодня для удобства все бригады оснащены специальными сидячими каталками, колясками, это в бригаде есть. Но не каждого пациента можно транспортировать сидя, к сожалению. Это, безусловно, накладывает отпечаток на вопросы транспортировки до машины скорой помощи. Конечно, те носилки, которые у нас находятся, съемные, в устройстве скорой помощи которые, они тяжелые. Поэтому для транспортировки больного вниз применяются либо складные носилки, специальные пластиковые, это облегченный вариант, либо так называемые мягкие носилки. Я считаю, что оказать помощь бригаде в транспортировке пациента, своего же родственника в машину, нет ничего плохого. Мало того, бывают ситуации, когда очень тяжелый пациент. Тогда мы привлекаем службу спасения для эвакуации из дома до машины скорой помощи. Такие случаи тоже бывают.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Кстати, по поводу МЧС. Вся авиация их?
Н. ПЛАВУНОВ: Да, вертолет находится в службе МЧС, но медицинский работник, врач, он наш.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Вы сказали, что есть разные бригады скорой помощи. Наверняка отдельно есть и детская скорая помощь.
Н. ПЛАВУНОВ: Конечно.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: По детям как работают? Потому что эти автомобили, на которых написано «Детская реанимация», они вызывают особое чувство ужаса.
Н. ПЛАВУНОВ: Написано это не для того, чтобы вызывать чувство ужаса, а для того, чтобы, наоборот, вызывать чувство необходимости пропуска бригады на дороге. Только с этой целью сделана данная надпись. К сожалению, у нас не все люди могут сознательно пропустить скорую помощь. Это плохо. Таких специализированных бригад у нас 56 на сегодня. Помимо этого, работают уже 4 бригады детской реанимации, есть бригады неонатальные, т.е. именно для оказания помощи новорожденным недоношенным детям, таких бригад две, и три бригады акушерские, освещены кювезами для перевозки недоношенных детей. Т.е. служба многоплановая. Помимо этого, я уже говорил, для удобства работы есть консультативный детский пульт, где консультируют опытные врачи-педиатры, там не средние медработники сидят на этом пульте. Объем вызовов к детям составляет около полумиллиона выездов в год. Такой большой объем работы выполняется скорой помощью.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: А есть какие-то пики нагрузки для детской скорой? Например, летом, когда дети не в школе, они все разом начинают попадать…
Н. ПЛАВУНОВ: Как правил, это осенне-зимний период, это связано с сезонностью заболеваний, особенно грипп, ОРВИ. Тогда, конечно, возникает увеличение вызовов бригад скорой помощи к детям с заболеваниями органов дыхания и верхних дыхательных путей.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: А поломанные руки, ноги – это летняя такая история?
Н. ПЛАВУНОВ: И летняя, и зимняя. Очень хорошо, что мы об этом заговорили в преддверие начала учебного года. К сожалению, мы всё время говорим о мегаполисе, о его особенностях. Нельзя не говорить о детском травматизме. Если мы возьмем количество выездов бригад скорой помощи к детям по поводу травм, то статистика такова. В первом полугодии прошлого года было порядка 26 тысяч выездов к детям по поводу различных травм и порядка 5 с половиной тысяч выездов к детям по поводу отравлений. В этом году статистик по поводу отравлений примерно такая же, даже чуть меньше, слава богу. То, что касается травматизма, к сожалению, выездов было 29 тысяч.
Т.е. мы имеем четкий прирост детского травматизма, как бытового, так и уличного. Я хотел бы обратиться, прежде всего, к родителям, пользуясь случаем, что у вас достаточно большой эфир, много радиослушателей, все-таки больше внимания уделять своим детям в этом плане, особенно детям до трех лет. Потому что больше половины травм детского возраста – это травмы бытовые до трех лет. Различные падения детей, ожоги кипятком, химические ожоги бытовыми средствами и так далее. Просто за детьми недостаточно родители смотрят, оставляют детей без присмотра, могут ребенка уронить в ванную, как ни странно. Мне, например, кажутся дикими такие вещи. Однако это случается. Были случаи, когда бригада приезжает и ребенка реанимирует после утопления в домашней ванне. То, что касается школьников, это активные люди, занимаются спортом.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: 1 сентября, наверное, у школ будут дежурить в том числе и скорые.
Н. ПЛАВУНОВ: Скорые дежурить не будут, это только для массовых мероприятий. Но мы всегда готовы приехать в любую школу по вызову. Случаются травмы и на уроках физкультуры у детей. Конечно, если, скажем, ребенка в девять часов вечера нет дома, я считаю, это повод для родителей побеспокоиться об этом: где ребенок, чем он занимается, где он гуляет, в каком состоянии находится детская площадка, что может с ребенком произойти, особенно что касается дворов, которые непосредственно выходят на уличную территорию. Все-таки 200 с лишним ДТП с детьми за полгода вроде бы для города это не так много, но это и не так мало. Основной причиной, на мой взгляд, является недосмотр за детьми, недостаточное их информирование о правилах поведения на дороге, правилах обхода того же трамвая, автобуса. Обо всем этом нужно подробно беседовать с детьми, это их безопасность, это очень важно.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Саша пишет: «Скорая приезжала к малышу. Очень быстро. Помогли. Были крайне любезные и скорые. Спасибо». Тут, кстати, был вопрос от Катерины: «Год назад скорая спасла мою подругу. Был инфаркт легкого. Отправили в реанимацию. Как можно написать благодарность?» Вообще, куда обращаться и с благодарностями, и с жалобами?
Н. ПЛАВУНОВ: Обращаться надо в одно и то же место – администрация станции скорой медицинской помощи, 1-й Капельский переулок, дом 3. По этому адресу можно написать письмо, которое дойдет до адресата и будет рассмотрено на станции. Конечно, желательно, чтобы это были благодарности. Хотя так это и происходит. В год скорая получает больше 4,5 тысяч устных писем-благодарностей на работу сотрудников. Это достаточно приличные цифры. Помимо этого, работает круглосуточный телефон бюро справок, куда также можно позвонить, высказать свои претензии по работе скорой помощи или получить информацию, в какую больницу вашего родственника, если вас в это время не было дома, скорая отвезла. Эти телефоны мы можем вам предоставить, достаточно много справочных телефонов по разным службам.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Это было бы здорово, если бы мы наладили обратную связь вместе с вами. Сейчас в Департаменте здравоохранения вопросы скорой помощи… Вы говорите, что уже достаточно инструкций, больше не надо. Эта система должна меняться, не должна? Вы сейчас принимаете какие-то меры для перестройки?
Н. ПЛАВУНОВ: Меняться в каком направлении?
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Понятно, что есть вопросы технической оснащенности. Нужно ли увеличивать количество врачей и бригад или хватает? Реформирование скорой помощи, оно происходит?
Н. ПЛАВУНОВ: Наверное, мы не будем говорить о реформировании, потому что больно уж революционное слово – реформирование.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Ну хорошо, какие-то изменения, улучшения.
Н. ПЛАВУНОВ: Во-первых, самое главное в любом мероприятии – это кадровый потенциал. Система подготовки кадров на скорой сохраняется. Мы в этом отношении активно работаем с Московским стоматологическим университетом, куда ежегодно набираются целевым набором врачи, которые приходят работать на скорую помощь. Сейчас, допустим, одновременно с 1 по 6 курс обучаются до 300 будущих врачей скорой медицинской помощи. Что очень важно, 80% - это сотрудники, наши фельдшера, которые уже работают на скорой, их не нужно некоторым азам этой профессии учить, они работают реально, а в свободное от работы время совмещают или до прихода в институт какое-то время уже отработали, имеют среднее медицинское образование.
Ежегодно порядка 300 выпускников городских медучилищ приходят с дипломом фельдшера на скорую медицинскую помощь. В этом отношении система налажена, работает. Я уже не говорю о курсах повышения квалификации. У нас в каждом административном округе имеется минимум по два учебных класса с симуляцией состояния, манекены, отработка навыков, реанимационные мероприятия, принятие родов на манекене – всё это происходит постоянно.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Т.е. врачи учатся постоянно.
Н. ПЛАВУНОВ: По-другому невозможно. Вы можете проездить неделю и попасть на пациента с инфарктом миокарда, реанимацию. Но потом возникает дежурство, когда у вас два, три таких пациента. Надо очень быстро ориентироваться. И без навыка сделать это невозможно. Это очень важный момент. Т.е. система работает. Кадры – это самое главное. То, что касается вопросов оснащения бригад, медикаментозное, инструментальное, медицинская техника, в этом отношении проблем у нас нет. Правительство города уделяет очень большое внимание оснащению медицинской техникой, в том числе и скорой медицинской помощи в рамках программы модернизации, за два года бригады будут практически полностью оснащены новым медицинским оборудованием. Не то чтобы старое плохое, но просто подходит срок износа. Есть понятие – степень износа. Понятно, что, если прибор отработал 7-8 лет, надо его поменять, потому что, не дай бог, он откажет, и тогда возникнут очень неприятные последствия для пациента. Поэтому это происходит регулярно. Это касается не только скорой медицинской помощи, но и другого медицинского оборудования. Медикаменты на скорой помощи у нас сегодня самые современные.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Аптечки обновляются часто?
Н. ПЛАВУНОВ: Это даже не аптечка, это укладка скорой медицинской помощи. Вообще, на скорой очень много укладок. Есть укладка реанимационная, есть укладка токсикологическая, есть укладка общая врача скорой медицинской помощи. Более 200 препаратов и предметов медицинского назначения сегодня находятся на вооружении скорой помощи. Очень сложная работа.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Логистика непростая.
Н. ПЛАВУНОВ: Причем каждая бригада имеет свои особенности табельного оснащения. Каждая бригада имеет свои особенности оснащения наркотическими анальгетиками и так далее. Очень много особенностей, всё это прописано достаточно подробно в инструкциях, в табеле оснащения. Всё это постоянно обновляется. Потому что не может препарат, срок годности которого истекает, использоваться для оказания скорой медицинской помощи, это всё продумано.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: По количеству врачей. Будет увеличиваться?
Н. ПЛАВУНОВ: На сегодня вакансии врачебные есть. Мы рады приходу новых докторов на скорую помощь. Это обычный процесс работы кадровой службы скорой помощи.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Елена задает чисто прикладной вопрос: «Как надо вызывать скорую – 03 или 112?»
Н. ПЛАВУНОВ: Все-таки 03. Весь город на сегодня выстроен под 03. Да, можно позвонить на 112, но потом всё равно вызов будет передаваться на 03. Лучше 03. На сегодня на скорой помощи достаточное количество диспетчеров находится, я уже говорил 35 их работают постоянно. Если необходимо, в пиковое время нагрузки, в определенное время суток, особенно в зимний период мы количество диспетчеров увеличиваем до 42, для того чтобы все вызовы принимались в максимально быстром режиме. Потом 03 – это вы уже попадаете на медицинского работника, это фельдшер или медсестра, это уже люди, многие из которых прошли этап работы на линейной бригаде, т.е. они знают предмет, как говорить правильно с человеком. Все процессы автоматизированы, тут же открывается перед оператором электронная карта вызова, заносятся моментально данные, определяется номер телефона. Это очень важно – прежде всего, начать нужно с номера телефона, потому что бывает, что человек позвонит, ему стало плохо, и он отключается. По телефону идет дозвон этому пациенту, потом по телефону, если это городской номер, можно и адрес определить, если необходимость такая возникает.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: А вы, как Департамент здравоохранения, отслеживаете, как быстро можно прозвониться в скорую, как быстро приезжают?
Н. ПЛАВУНОВ: Естественно. Для этого существуют нехитрые методы. Я сам периодически со своего рабочего места набираю 03…
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Там, наверное, уже все ваш телефон знают.
Н. ПЛАВУНОВ: Нет.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Николай Филиппович, там же всё определяется.
Н. ПЛАВУНОВ: У меня есть телефон с закрытым номером, я им пользуюсь для контроля. На сегодня статистика такова, что позволяет отследить все этапы выполнения любого вызова скорой помощи. Ежедневно в Департаменте скорая отчитывается за прошедшие сутки по количеству вызовов, по времени доезда. Особенно большое внимание мы сейчас уделяем пациентам с инфарктом, с инсультом. Эти пациенты госпитализируются в течение максимум 35 минут с момента принятия бригадой решения о госпитализации. Мы жестко все эти параметры отслеживаем: куда пошел пациент с инфарктом миокарда, почему именно в эту больницу, т.е. всё это контролируется.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: ДПС помогает бригадам скорой помощи? Потому что знаем, какая серьезная транспортная проблема у нас в городе.
Н. ПЛАВУНОВ: Да. Особенно это у нас происходит в тех вариантах, когда речь идет о взаимодействии бригады поста скорой медицинской помощи. Все бригады постов, за исключением бригад, которые стоят на 3-м транспортом кольце, находятся на постах ГАИ. Прямое взаимодействие. Зачастую мы первые получаем информацию от ДПС. ДПС одновременно выезжает на место ДТП, за ней бригада скорой помощи, ДПС обеспечивает максимально быстрое прибытие бригад. Либо, наоборот, нам на 03 звонят, что происходит такая-то ситуация, мы тут же звоним в ДПС, и параллельно две бригады выезжают на место происшествия.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Спасибо вам большое. Николай Плавунов, первый замруководителя Департамента здравоохранения города Москвы, был у нас в эфире. Я надеюсь, что с Департаментом здравоохранения мы продолжим общаться, ваши какие-то проблемы, жалобы передадим и обратную связь наладим. Огромное спасибо, Николай Филиппович, что пришли сегодня.
Н. ПЛАВУНОВ: Спасибо вам за внимание.
Т. ФЕЛЬГЕНГАУЭР: Всем счастливо.