Можно ли считать психиатрию наукой? - Павел Бесчастнов - Наука в фокусе - 2014-05-18

Н. АСАДОВА - А можно ли считать психиатрию наукой? Говорим сегодня с замечательным гостем Павлом Бесчастновым, врачом-психиатром, психотерапевтом. И для начала как обычно давайте дадим определение, потому что мы пользуемся такими терминами, как "депрессия", "психология", в быту не понимая, что это такое на самом деле.

Е. БЫКОВСКИЙ - Это на самом деле ужасно сложно, потому что когда мы делаем с тобой передачу о чёрных дырах или о чём-нибудь в этом роде, люди сразу раскрывают уши и думают - ну мы ничего об этом не знаем, сейчас нам расскажут. А про психологию, как и про медицину и воспитание детей думают, что все знают, потому что это такие бытовые случаи, а на самом деле оказывается, что совершенно не знают. И мы даже не понимаем толком, чем отличается психолог от психиатра, психоневропатолога, психотерапевт и психоаналитика. Давайте разберёмся. Что делают все эти люди?

Н. АСАДОВА - Что такое психология и что такое психиатрия, чем они отличаются.

П. БЕСЧАСТНОВ - Психиатрия является отраслью и подразновидностью медицины, соответственно не является, психология - совершенно самостоятельная дисциплина, совершенно самостоятельная наука и совершенно самостоятельная область познания, она не является медицинской. То есть психиатр - это в одном ряду с кардиологами, бронхопульмонологами, эндокринологами и прочими, прочими врачами. Вот ещё одна подразновидность, ещё одна специализация сугубо медицинская. И в этом она отличается, собственно, от психологии, которая не имеет прямого отношения к медицине, хотя именно по тому, как те и другие работают с психикой, разумеется, на практике области компетенции часто перекрываются у психиатров и у консультирующих психологов.

Н. АСАДОВА - И психология, насколько я понимаю, считается-таки наукой?

П. БЕСЧАСТНОВ - Психология - наука, одна из гуманитарных наук, вместе с лингвистикой, с социологией, почему нет? Тут уж дальше, наверное, не нужно углубляться в спор, там, гуманитарные науки - настоящие науки или не настоящие? Это всё такие, в общем-то, бессмысленные холивары, поэтому давайте примем, что гуманитарные науки - тоже вполне себе науки, почему? Ничем не хуже...

Е. БЫКОВСКИЙ - Давайте это примем скрепя сердце. Мы не будем углубляться, а просто обозначим, я как будто бы слышу голоса некоторых слушателей, которые говорят "а психоанализ в таком случае это что, это кто?".

П. БЕСЧАСТНОВ - Психоанализ - немного отдельно, психоанализ - это разновидность психотерапии, а что такое психотерапия - это практики, способы лечения, не обязательно даже лечения, решения психических, душевных проблем с помощью бесед, с помощью разных инструментов, разных психотерапевтических техник. И в этом плане психоанализ - это одна из разновидностей психотерапии. Психотерапия - термин немного размытый, у нас в стране ещё официально считается, что это подспециализация внутри психиатрии, то есть по умолчанию любой психотерапевт должен быть врач-психиатр, получивший образование дополнительное в области психотерапии, это одно из... или в наркологии, или в психотерапии это уже субспециализация, на практике же в общем там... во многих странах именно такого понимания не придерживаются, там и психолог может быть психотерапевтом, и врач-психиатр может быть психотерапевтом, на практике, то есть многие психологи называют себя психотерапевтом. Со своей позиции имеют право, то есть это тоже уже ряд внутрисистемных постоянных конфликтов и руганей вызывает, но тоже предлагают от этого всего подальше держаться.

Н. АСАДОВА - Дело в том, что у нас ещё есть мнение психолога на эту тему, я предлагаю нам сразу сейчас это послушать. Сейчас будет интервью, которое сделал Егор Быковский с Сергеем Степановым, психологом, автором ряда популярных книг по психологии и доцентом Москоского педагогического института.

Е. БЫКОВСКИЙ - Выскажите, пожалуйста, своё мнение по поводу того, является ли психиатрия наукой или некоторым набором практик, какого мнения придерживаетесь вы по этому поводу? Такие мнения вообще существуют? Часть ли это медицины, или что-то совсем отдельное?

С. СТЕПАНОВ - Насчёт того, наука она или нет, существует широкий спектр мнений, они активно дискутируются последние полвека. Ну, например, показательный опыт. Действительно около полувека назад осуществленный американцем Дэвидом Розенхеном, запустившим подсадных добровольцев в психиатрические больницы, симулировавших некоторые симптомы и наблюдавшим, сколько времени понадобится на то, чтобы покинуть больницу по мере прекращения этих симптомов.

Е. БЫКОВСКИЙ - Да, это очень известный опыт.

С. СТЕПАНОВ - И вот тогда был поставлен вопрос, что психиатрические диагнозы весьма субъективны, нет точных инструментов, с помощью которых этот диагноз можно поставить. Этот упрёк поднимается снова и снова, и действительно он оправдан, потому что диагностика в психиатрии настолько сложна...

Е. БЫКОВСКИЙ - Простите, что перебиваю. Наверное, дело не только в инструментах, потому что, например, человека больного гриппом можно отличить от здорового и без инструментов. Потрогать ему лоб, порасспрашивать. А специальные инструменты не нужны, а нужна повторяемость и верифицируемость, скорее, не правда ли?

С. СТЕПАНОВ - Ну если на вид может отличить. Выдающийся психиатр Генблейвер, который и ввёл понятие "шизофрения", на вопрос, как он её диагносцирует, отвечал очень забавно: я это чувствую, от пациента повеяло шизофренией. Вот это "повеяло" мы, похоже, все умеем, "похоже", повторяю. Потому что этим якобы умением постоянно злоупотребляем, и упрекаем друг друга - ты что, ненормальный? Плохо представляю себе само понятие нормы, которое, кстати, и в психиатрии с точки зрения психолога проработано недостаточно. симптоматика заболеваний очень тонко прописана, а что же есть норма?

Е. БЫКОВСКИЙ - Это понятие не формализовано. То, что она есть в каком-то виде - это несомненно, потому что мы так или иначе её чувствуем.

С. СТЕПАНОВ - Сомнения есть, потому что это понятие культурно обусловленное и меняется от эпохи к эпохе. Если мы возьмём историю знаменитого лондонского Бедлама, то кто только там ни сидел. Сидел чуть ли не в тюремном смысле, потому что долгое время там вообще не лечили, туда даже просто запускали зрителей как в зоопарк, и помещались туда люди просто с отклоняющимся поведением, а отклоняющимся могло, например, считаться рождение ребёнка вне брака. Женщина, позволившая себе такой грех, могла быть признана судом, кстати, морально дефективной, потому что нормальной в голову не придёт так оступиться. В частности, многие пациенты Бедлама были пожилые люди, чьим наследникам не терпелось наложить руку на наследство. И обвинение состояло в том, что человек, за которым наследство ждут, ведёт себя неразумно, тратит средства, полагающиеся кому-то, и суд мог заключить, что да, этот человек ненормален.

Е. БЫКОВСКИЙ - То есть получается, что часть душевных болезней, как мы будем так называть их несколько условно - это всё-таки просто отступление от общекультурного контекста, а не болезнь как таковая?

С. СТЕПАНОВ - Сейчас психиатрические термины стали буквально обиходными, что вообще-то ужасно, потому что мы постоянно говорим о своей или чужой, например, депрессии, что вообще-то диагноз, мы этим словом подменяем скверное настроение. Но желая человека характеризовать как отклоняющегося от нормы, мы часто говорим "неадекватный человек", ведёт себя неадекватно. Вдумаемся, "адекватно" - "соответственно". Спрашивается, чему?

Е. БЫКОВСКИЙ - Тогда надо определить, что такое норма. Обязательно.

С. СТЕПАНОВ - То-то и оно, что большинство этих норм социальны, "так положено" есть, "так положено" здороваться, ссориться, совокупляться, извините. Если кто-то это делает не так, как многие, как принято, нормален ли он, это вопрос уже не психиатрический. Просто на психиатрию взвалена ответственность за очень важные социальные вопросы - вопросы культуры, вопросы нравственности.

Е. БЫКОВСКИЙ - Исходя из этого, часть психиатров получается не столько врачами, как культурологами.

С. СТЕПАНОВ - Как и психологов, кстати, хотя психолог в рамках своей компетенции не вправе ставить диагнозы. Он может чувствовать, что там повеяло, но и лечение назначить не может, хотя та самая психотерапия, которая, казалось бы, лечение - это чаще всего даже не лечение. В ряде случаев она смыкается с так называемым психологическим консультированием. Но консультируем мы всё-таки здорового человека, способствуя решению его психологических проблем. Психиатрическая проблема - это заболевание, здесь психолог, извините, не компетентен, не стану распространяться, дабы не заслужить упрёков.

Е. БЫКОВСКИЙ - Постойте, подождите, Сергей Сергеевич, я, видимо, что-то запутался. Я теперь уже не вижу разницы между психологическими проблемами здорового человека и душевной болезнью, в некоторых случаях по крайней мере.

С. СТЕПАНОВ - С этим вопросом к психиатрам.

Е. БЫКОВСКИЙ - Спасибо большое, Сергей Сергеевич. Всего хорошего.

С. СТЕПАНОВ - Всего доброго.

Н. АСАДОВА - Это был Сергей Степанов, психолог, автор ряда популярных книг по психологии, доцент Московского психолого-педагогического института. И вот как выяснилось из этого интервью с Егором Быковским, понятия нормы не существует.

Е. БЫКОВСКИЙ - Спокойно, Наргиз, не надо смеяться, а то нас сейчас всех упекут. Понятие нормы существует, конечно. Мы только что это выяснили. Но оно очень привязано к текущему культурному контексту. Давайте теперь вот с Павлом поговорим, что такое всё-таки норма. Вообще занимается кто-то нормой, или психиатров интересуют только больные?

П. БЕСЧАСТНОВ - Психиатров интересуют только больные, это врачи, их интересуют болезни, их интересуют, как из больного человека сделать здорового. Поэтому, собственно говоря, психиатр не особенно-то углубляется в вопросы того, что такое норма. Какая разница. Нам нужно знать, что такое патология, что такое отклонение и что с этим мы можем сделать нехорошего для человека, как и в любой другой отрасли медицины. То есть какой человек является с точки зрения хирургии нормальным? Любой, у которого нет хирургического заболевания. То же самое.

Е. БЫКОВСКИЙ - Постойте, давайте разберёмся. Если есть какие-то изменения химические в человеке, которые можно так или иначе найти, не знаю, изменение состава кровяных телец, чего-то ещё...

Н. АСАДОВА - То, что экспериментальным образом можно зафиксировать.

Е. БЫКОВСКИЙ - Это понятно, да. Произошла некая патология, надо её лечить. А вот женщина в Бедламе, о которой было в прошлом интервью упомянуто, она сейчас была бы нормальной?

П. БЕСЧАСТНОВ - Да, конечно.

Е. БЫКОВСКИЙ - А тогда она считалась больной. Так всё-таки понятие болезни тоже зависит от эпохи?

П. БЕСЧАСТНОВ - В некотором смысле.

Н. АСАДОВА - Можно я тоже уточню немножко вопрос? Вот, смотрите, я так понимаю, что отклонение от нормы - это когда человек знает о том, что в обществе принято так, но почему-то не может себя заставить следовать этим нормам.

Е. БЫКОВСКИЙ - Или не хочет.

Н. АСАДОВА - Нет, не хочет - это другое. А именно не может.

П. БЕСЧАСТНОВ - Именно не может. Отклонение от норм считается не с точки зрения какого-то общества или культуры, то, что культурно принято или культурно не принято, это неважно. Каждый желающий, опять же, есть неформальные движения, есть разные...

Н. АСАДОВА - Культура меняется, но человек знает об этих изменениях, и либо он может себя заставить измениться и принять эти культурные изменения и быть нормальным, как это воспринимает сегодняшнее общество, а некоторые просто не могут. И они не понимают, что нормально и ненормально.

П. БЕСЧАСТНОВ - Дело не в том, что соответствует он требованиям общества или не соответствует. А дело в том, как ему живётся. То есть если он не соответствует требованиям общества, но ему самому живётся прекрасно, замечательно и хорошо, да кто ж против, пускай он живёт, как живёт, и проблем психики тут никакой... никакой психиатр не будет за ним бегать за шприцом и говорить, что нет, давай-ка ты будешь нормальным. То есть тут, как и в любой другой медицинской отрасли, исходим от запроса, потребности больного. То есть если человеку от своего психического состояния плохо, но значит это отклонение. То есть если ему плохо, если он страдает, если это снижает качество его жизни.

Н. АСАДОВА - А как вы фиксируете, что вот болезнь началась?

П. БЕСЧАСТНОВ - Как раз на этот счёт есть вполне себе внятные критерии, потому что уважаемый коллега, который описывал все эти страшные истории про Бедлам, истории, как симулянты попали, не могли выбраться, потом вся эта "Пролетая над гнездом кукушки" - это истории 50-100-летней давности. И, собственно, в какой-то момент... то есть да, было дело, не будем отрицать, но в какой-то момент...

Е. БЫКОВСКИЙ - Не так давно.

П. БЕСЧАСТНОВ - Ну как? Уже, в общем-то, давно, уже 30-40-50 лет с тех пор прошло, с тех событий, о которых вы, видимо, намекаете.

Е. БЫКОВСКИЙ - Я намекаю на события, которые были у нас в новостях в начале передаче, когда депутат какого-то местного совета кого-то зарегистрировал у себя, и местная прокуратура тут же обращается в местную психиатрию её освидетельствовать на предмет нормальности. Я не знаю, что за этим последует, возможно, всё будет хорошо, но сама интенция показательна. А давайте посмотрим, не сошла ли она с ума, что она кого-то у себя зарегистрировала в квартире.

П. БЕСЧАСТНОВ - И при этом может оказаться, что да, таки сошла с ума. А может оказаться, что нет, не сошла с ума, но это её осознанный выбор. И, что называется, даже у параноиков бывают враги, даже людям с бредом ревности изменяют.

Н. АСАДОВА - Разница в том, что за последние 50 лет произошли некие изменения в психиатрии, то есть появились какие-то инструменты отслеживания и фиксирования, действительно ли человек болен или нет, которых 50 лет назад не было, и эту женщину по политическим причинам можно было бы упечь, а сейчас...

П. БЕСЧАСТНОВ - Появились, и они всё более и более шлифуются формальные, внятные критерии. Собственно, появилась доказательная медицина. Она не только в психиатрии появилась, она вообще появилась в медицине, потому как в какой-то момент, ну, в первую очередь на Западе, потом уже у нас медицинское сообщество пришло к пониманию, что да, слишком уж много зависит от субъективности и слишком уж часто из субъеткивных каких-то искажений делаются ошибки, то есть давайте всю эту картину объективизировать настолько, насколько мы можем.

Е. БЫКОВСКИЙ - Мы сейчас говорим про всё медицинское сообщество, или только про...

П. БЕСЧАСТНОВ - Всё медицинское, и психиатрия в частности. И в частности тот же самый ДСМ, который...

Н. АСАДОВА - Сейчас доберёмся.

П. БЕСЧАСТНОВ - Появляются и непрерывно развиваются все критерии. И на данный момент они, конечно же, несовершенно, конечно же, по этому поводу нужно и можно обсуждать их недостатки, стараться исправить. Но в этом направлении медицина уже неуклонна уже лет 30, то есть это где-то с конца середины 1970-х началось движение в сторону доказательной медицины, в которой появились, развиваются формализованные критерии.

Н. АСАДОВА - Давайте сейчас послушаем статью по теме в исполнении Льва Гулько, который вернулся наконец-то из отпуска к нам, а потом продолжим разговор.

"СТАТЬЯ ПО ТЕМЕ"

Л. ГУЛЬКО - Говорят, грань между нормальностью и сумасшествием достаточно тонка. Благодаря выходу в мае 2013 года одной небольшой книжки эта грань стала ещё более размытой. «Руководство по диагностике и статистике психических расстройств», так называемая ДСМ. Это не просто книга. Это просто библия Американской психиатрической ассоциации.

За месяцы, прошедшие с выхода пятого издания, новый список психических болезней пережил целую бурю споров. Критики опасаются, что нормальное поведение теперь может быть классифицировано как сумасшествие. Британское психологическое общество предупреждает, что на нормальные переживания могут быть навешены «потенциально позорящие медицинские ярлыки», что может закончиться «потенциально опасными вмешательствами».

DSM впервые было опубликовано в 1952 году, это практическое руководство для психиатров, содержащее перечень симптомов всех известных психических расстройств. Идея состоит в том, что психиатры сравнивают жалобы своих пациентов с симптомами, чтобы найти подходящий ярлык: биполярное, острое стрессовое расстройство, соматизированное расстройство (ипохондрия) и так далее.

Новое издание предпринято впервые за почти двадцать лет. Американская психиатрическая ассоциация полностью обновила DSM. Фурор произвели 15 новых включенных в него психиатрических расстройств. Если вы слишком долго переживаете какое-то горе, вам могут поставить диагноз «большое депрессивное расстройство». Если вы ужасно нервничаете перед докладом, это может означать, что у вас «социальное тревожное расстройство». Даже нелюбовь к выкидыванию собственного старого барахла может привести к тому, что вам поставят диагноз «патологическое накопительство».

Больше всего опасений относительно нового DSM вызывает отсутствие в списке «критерия исключения тяжелой утраты». Он советует врачам воздержаться от постановки диагноза «клиническая депрессия», если не прошло еще двух месяцев после потери близкого человека. Избавляясь от него, говорят критики, DSM-5 сделало обычное человеческое горе — безумием.

DSM берет свое начало в военном руководстве Medical 203, созданном после Второй мировой войны для классификации проблем психического здоровья вернувшихся солдат. Раньше не существовало такого «словаря определений». То, что один врач мог считать депрессией, другой мог называть — и лечить — совсем иначе. DSM стало способом решить эту проблему. Оно было задумано как инструмент для исследователей, но вскоре стало руководством пользователя. Особенно после 1980 года, когда третье издание, DSM-3, ознаменовало начало новой диагностической эры в психиатрии. Оно включало в себя 80 новых болезней и познакомило нас с такими состояниями, как «социофобия» и «глубокая депрессия».

В то же время критики утверждали, что рост числа заболеваний не основывался на реальных фактах. Социофобия, например, — это та же застенчивость, но в другой упаковке. В своей книге «Чокнутые: почему психиатры делают больше вреда, чем пользы», психотерапевт Джеймс Дэвис (James Davies) рассказывает, что содержание DSM-3 определялось не учеными, а комиссией. Рабочая группа психиатров решала, что включать, и преимущество было у самых громогласных. Дэвис пишет, что один потенциальный симптом отмели сразу же, как только один из членов рабочей группы произнес: «Мы не можем включить его... У меня он есть!»

Более поздние издания должны отвечать более высоким стандартам. DSM-5 составляли 160 всемирно известных клиницистов, которые оценивали множество фактов. И всё же пока не существует лабораторных тестов, которые однозначно бы помогали диагностировать большинство психических заболеваний, включая биполярное расстройство и депрессию. Только небольшое количество психических болезней, например болезнь Альцгеймера, имеют опознаваемое патологическое основание.

Прогресс науки, в частности в неврологии, может сделать дебаты о DSM бессмысленными. Во многих отношениях психиатрия остается в средних веках.

Профессор Крэддок верит, что в течение 20 лет психиатры смогут дополнить стандартные вопросы о синдромах пациентов тестами, которые объективно покажут наличие таких заболеваний, как биполярное расстройство, депрессия и тревожный невроз. «Мы на расстоянии одного поколения, всего 15 или 20 лет остается до этого. Люди будут оглядываться назад и удивляться, как мы вообще могли пользоваться отдельными диагностическими категориями в DSM».

Н. АСАДОВА - Это была "Статья по теме" с Львом Гулько. И в итоге мы выходим на разговор о том, есть ли какие тесты, как анализ крови, например, или что-то, и в ближайшее время возникнут ли они, для того чтобы определить психическое расстройство у того или иного человека.

И о них мы поговорим сразу после новостей и рекламы, никуда не уходите.

НОВОСТИ

Н. АСАДОВА - 15:35 в Москве, у микрофона по-прежнему Наргиз Асадова и мой постоянный соведущий Егор Быковский, главный редактор журнала "Наука в фокусе". Сегодня мы говорим про психиатрию, насколько её можно считать наукой, и есть ли какие-то формальные критерии, по которым человека можно записать в больные, психические больные. И мы говорим про это с сегодняшним нашим гостем Павлом Бесчастновым, врачом-психиатром, психотерапевтом. Так есть ли эти критерии? Вот, какие это критерии? Поговорим конкретно - шизофреник. Как вы определяете, что человек - да, шизофреник, это диагноз.

П. БЕСЧАСТНОВ - Критерии есть, анализов - нет. В том плане, что взять анализ крови и сказать - у вас шизофрения, как взять анализ крови и сказать, что у вас гепатит B или C, неважно, пожелтели вы или пожелтели, вы можете прекрасно себя чувствовать, но всё равно у вас гепатит есть. Точно так же взять анализ крови или запихать в какой-нибудь томограф и сказать, что у вас шизофрения или у вас депрессия, неважно, что вы прекрасно себя чувствуете, живёте, проживаете, выступаете на "Эхе Москвы", но у вас всё равно шизофрения - нет, такого, конечно же, нет. Должны быть какие-то изменения психики, изменения в состоянии.

Н. АСАДОВА - Как вы фиксируете эти изменения психики?

П. БЕСЧАСТНОВ - По опросу, по осмотру, по жалобу, по состоянию. Для той же депрессии есть большие критерии, малые критерии. И надо какой-то набрать один из больших, три из малых.

Н. АСАДОВА - Конкретно что это за критерии, вы можете озвучить их, потому что мы же так бросаемся словами, "у меня депрессия", боже мой.

Е. БЫКОВСКИЙ - "А ты дебил", например.

Н. АСАДОВА - "Идиот". Это всё на самом деле психический диагноз, да?

П. БЕСЧАСТНОВ - Для депрессии это стойкое снижение настроения в течение минимум двух недель. Идея самообвинения, суицидальные какие-то мысли, намерения, которые человек пытается реализовать, и так далее, ангедония, то есть утрата привычных радостей, привычного образа жизни, прочее, прочее, что приводит к значительному снижению качества жизни, к значительным страданиям, и, в общем, у человека очень серьёзно портится жизнь.

Е. БЫКОВСКИЙ - Постойте, Павел, если это действительно так серьёзно, то должна же как-то меняться и биохимическая картина, какие-нибудь пропорции серотонина, дофамина, окситоцина...

П. БЕСЧАСТНОВ - Разумеется, они меняются. На этот счёт огромное количество исследований с середины 1990-х, когда началась революция в нейронауке, тогда появились функциональные томографы, стали доступными, то есть масса исследований проводилось, они проводятся, но там нету какого-то конкретного, вот, палец можно воткнуть в эту извилину и сказать - вот здесь сидит депрессия, а в другую извилину воткнуть - здесь сидит шизофрения. Нет, такого нет. Человек думает мозгом.

Е. БЫКОВСКИЙ - Сейчас не о локализации говорим. Где живёт шизофрения - понятно. А я говорил о биохимической картине. Её же можно как-то измерить, особенно если известна нормальная картина для данного индивидуума, и сказать - что-то у тебя поменялось, возможно, у тебя есть психические проблемы.

П. БЕСЧАСТНОВ - Совершенно чётких изменений, характерных для этого состояния, то есть именно для шизофрении или именно для депрессии, там, или именно для болезни Альцгеймера, таких маркеров нет или их не нашли. Но изменения, конечно же, имеются. Но там нету чётких маркеров. Если вы съели шигеллу, значит у вас там... Если обнаружили антитела к вирусам гепатита или к ВИЧ, значит, у вас гепатит соответственно.

Е. БЫКОВСКИЙ - Наверное, я понял. Если снять энцефалограмму с двух пар влюбленных, наверное, они будут похожи. Только один с радостным мычанием пихает свою возлюбленную в бок, а другой садится и пишет "Я помню чудное мгновение", ведут себя совсем по-разному как бы, хотя испытывают одно и то же состояние. Я теперь понимаю.

Н. АСАДОВА - А если говорить про инструменты, которые сегодня в современной медицине существуют, то же самое сканирование мозга, как оно помогло психиатрам кодифицировать то или иное психическое состояние?

П. БЕСЧАСТНОВ - Оно помогло скорее в науке, оно помогло больше понимать природу этих явлений и помогло, и помогает, и в этом смысле наше понимание за последние 15-20 лет очень далеко продвинулось.

Н. АСАДОВА - А можете привести какой-то пример? Наверняка шизофреников сканировали, я уверена в этом.

П. БЕСЧАСТНОВ - И шизофреников сканировали, и появились там гораздо более сложные концепции шизофрении, дофаминовая и прочее. Много изучалось, изучается депрессивных и тревожных расстройство. Намного в большей степени стало понятно, как у нас устроены эмоции, как это всё крутится, вертится внутри головы, как механика принятия решений. Вот, механизмы психические стали намного более понятны. Но это ещё не значит, что они стали окончательно понятны, то есть до единой какой-то картины, до единой теории психики ещё далеко и далеко, и, конечно же, надежда умирает последней, но я очень сильно сомневаюсь, что мы её при жизни увидим.

Е. БЫКОВСКИЙ - Понятно. То есть стало гораздо больше гипотез о том, что такое шизофрения, ни одной стройной теории нету.

П. БЕСЧАСТНОВ - Окончательного ответа не существует.

Н. АСАДОВА - Хорошо, давайте тогда поговорим про ДСМ, про который у нас была речь в статье по теме. Вот, смотрите, есть, например, такой диагноз - синдром дефицита внимания. И сейчас, мне кажется, каждому второму ребёнку примерно приписывают этот синдром дефицита внимания, считается, что с этим надо как-то бороться, даже я знаю в Израиле, у нас не слышала, но в Израиле я точно знаю знакомых, которым прописывали детям таблетки, которые должны побороть этот самый синдром дефицита внимания.

Е. БЫКОВСКИЙ - Давай может быть тогда возьмём более широкий...

Н. АСАДОВА - Причём а мне с бытовой точки зрения кажется это чудовищным, мне кажется, что дети разные, кто-то может сосредоточиться, кто-то не может сосредоточиться, зачем пичкать таблетками?

Е. БЫКОВСКИЙ - В ДСМ первом было всего несколько психических расстройств. В последнем их уже около 300. Не значит ли, что через 10 лет нас всех запишут в психбольные, извините.

П. БЕСЧАСТНОВ - Ну, оттого, что их становится больше, это не значит, что их пространство расширяется. Что раньше 10% населения можно было отнести к психически проблемным или нездоровым людям, а сейчас 90. Это скорее история о том...

Е. БЫКОВСКИЙ - Судя по цифрам, так оно и есть. Поле сильно расширилось. Мы, собственно, об этом и говорим. Там в статье были упомянуты чёткие цифры, что около трети населения, по крайней мере в США...

Н. АСАДОВА - Страдали теми или иными психическими расстройствами.

П. БЕСЧАСТНОВ - Они таки страдают, они и у нас страдают, они везде страдают. Это проверенные, перепроверенные цифры. То есть тут надо понимать, что речь не идёт о тяжелых психических... не идёт речи о той же шизофрении, которая стабильно составляет 1% от популяции. Что ты с ней ни делаешь, всё равно... 1%. А именно расстройства настроений - тревожного спектра, панические атаки, фобии различные, депрессии, умеренные или клинически выраженные - это треть, наверное, от населения.

Н. АСАДОВА - Ну, собственно, так же, как и в другом аспекте медицины. У кого-то плоскостопие, у кого-то сколиоз, да почти у всех, то есть абсолютно здоровых с точки зрения физически людей нет. Так же и с психической точки зрения наверняка какие-то небольшие расстройства, конечно же, практически у всех есть.

Е. БЫКОВСКИЙ - Ещё пара шагов - уже половина населения будет страдать всякими синдромами, и что же тогда такое вообще норма?

П. БЕСЧАСТНОВ - Тут скорее история о том, что появляются инструменты, чтобы этим людям помочь, потому что 50 лет или 60 лет назад человеку с умеренной какой-нибудь тревогой или с умеренной депрессией, ну, собственно, а что с ним сделаешь, все таблетки, которые на тот момент были в 1950-1960-е, амитриптилин да аминазин, они имеют крайне неприятные побочные эффекты, и любой человек с умеренной депрессией предпочтёт лучше уж с депрессией пожить, чем...

Н. АСАДОВА - А сечас...

П. БЕСЧАСТНОВ - А сейчас сильно изменился, в 1990-е под знаменем нового поколения антидепрессантов, ингибиторов обратного захвата серотонина, в нулевые годы появилось и продолжает появляться новое поколение атипичных нейролептиков, которая очень много полезного дала в работе с шизофренией, то есть в этом смысле фармакология развивается, не стоит на месте, регулярно какие-то новые препараты предлагаются. И, соответственно, у нас появились... и психотерапия очень эволюционирует, она уже очень далеко ушла от дедушки Фрейда и от того, с чего она начиналась. Просто появились способы помочь тем людям, которым раньше не было возможности помочь, то есть раньше я мог сказать - у тебя просто плохое настроение, иди и страдай, терпи. Или у тебя просто фобия, ничего с этим не поделаешь, живи с этим. А сейчас с этим можно поделать. Почему бы не поделать? Если можно помочь людям, почему бы им не помочь, собственно говоря?

Бывает плохое настроение, а где уже ненормальное состояние, где человек серьёзно портит жизнь. Опять же, в статье упоминалось о том, что в последнем пятом ДСМ отнесли горе утраты к подразновидности депрессивного расстройства. То есть, к сожалению, все там будет, все мы на похоронах наших близких родственников как-нибудь побываем. Или не на наших, то есть жизнь так... И на наших тоже кто-нибудь побывает. И в большинстве случаев это крайне неприятное состояние. Но люди не обращаются к психиатрам, потому что воспринимают как горе, большое горе, одно из самых... сейчас самый неприятный период в моей жизни, но в ряде случаев оно заваливается уже и становится нестерпимым, невыносимым, хоть волком вой, хоть в петлю лезь, и человек придёт к психиатру, психиатр его посмотрит, скажет, исходя из логики статьи, что ну да, у тебя есть формальное соответствие депрессивного расстройства, но, понимаешь, просто у нас ещё меньше двух месяцев, поэтому не считается депрессивным расстройством, поэтому иди два месяца ещё страдай. - Спасибо, доктор, я лучше повешусь пойду. То есть поэтому...

Н. АСАДОВА - То есть вы считаете правильно, что внесли?

П. БЕСЧАСТНОВ - Правильно, что внесли. Но насильно никого по этому поводу в психушку...

Н. АСАДОВА - Очень интересная история...

Е. БЫКОВСКИЙ - А кого насильно в таком случае в психушку?

Н. АСАДОВА - Те, кто представляют опасность для себя и окружающих. У меня другое наблюдение очень интересное про гомосексуализм, который считался именно психическим заболеванием, и в Америке до 1973 года.

П. БЕСЧАСТНОВ - Ну да, а у нас до 1993.

Н. АСАДОВА - И на полном серьёзе психиатры в большинстве западных и незападных стран это считали...

Е. БЫКОВСКИЙ - Частью нормальной практики. Вот такой диагноз.

Н. АСАДОВА - А как удалось доказать, что это не так. На чём основывались?

Е. БЫКОВСКИЙ - То же самое с другими диагнозами.

Н. АСАДОВА - Да, это очень интересно на самом деле. Потому что на протяжении многих десятилетий все психиатры всего мира, как единый человек, считали, что если человек гомосексуалист, он болен, его надо лечить, иногда изолировать. В Советском Союзе вообще в тюрьму, на секундочку, да?

Е. БЫКОВСКИЙ - Не только в Советском Союзе.

Н. АСАДОВА - Каким образом удалось доказать и отстоять точку зрения, что это не является психическим заболеванием?

П. БЕСЧАСТНОВ - Никогда такого не было, чтоб все единым фронтом выступали, всю историю по этому поводу шли споры, и постепенно изменились культурные нормы.

Н. АСАДОВА - То есть получается, что культура диктует врачам, что считать нормой, а что нет?

Е. БЫКОВСКИЙ - В некотором смысле да. Об этом говорили в самом начале.

П. БЕСЧАСТНОВ - Собственно, о чём изначально говорил, что да, раньше было дело, 50 лет назад, 100 лет назад. Именно поэтому появилась доказательная медицина, чтобы исключить вот это влияние субъеткивных факторов, что в обществе условно принято, а что не принято. Поэтому можно встать и сказать, что умеренной депрессии не бывает, это всё просто плохое настроение затяжное. Ну да, можно сказать.

Е. БЫКОВСКИЙ - По поводу сильной депрессии все психиатры с тобой согласятся, увидев данного больного?

П. БЕСЧАСТНОВ - По поводу сильной депрессии там особенно если есть мутагенная депрессия, если есть явно выраженная депрессивная триада, там как-то особых сомнений ни у кого не будет.

Н. АСАДОВА - В общем, мы плавно подвели разговор к нашей постоянной рубрике "Про и контра".

"ПРО И КОНТРА"

Учебник по психиатрии 1989 года под редакцией Жарикова, Урсова и Хветенина. Приоритет клинического метода, подчинённое положение инструментальных методик дают повод для обвинения в субъективизме диагностики в психиатрии. Отрицание возможностей объективного диагноза в психиатрии ведёт к отрицанию существования психических болезней вообще и самой психиатрии как науки.

Профессор Томас Сас, американский психиатр: В психиатрических кругах вопрос о том, что такое душевная болезнь, считается почти что бестактным. За пределами психиатрических кругов душевной болезнью принято считать то, что таковой считает психиатрия. Таким образом, ответ на вопрос, кто такие душевнобольные, звучит так: это те, кто помещён в психические лечебницы и кто консультируется у психиатров в их частных конторах.

Н. АСАДОВА - Это была рубрика "Про и контра", которую нам помогли озвучить Лиля Сафина и Алексей Нарышкин. И получается, что слово "субъективизм" здесь центральное. И в общем мы с Егором задали вопрос нашим слушателям и читателям нашего блога на сайте "Эхо Москвы": является ли психиатрия наукой в чистом смысле этого слова? И дальше Егор даже пояснил. Если это наука, то несколько психиатров одной школы должны в слепом тесте поставить одинаковые диагнозы пациенту и назначить примерно одинаковое лечение. Или это некий волюнтаристский набор практик? Согласились с тем, что психиатрия - это наук, 28%, а сказали, что нет, это не наука - 59%. Остальные затруднились ответить. В голосовании приняли участие 1200 человек.

Е. БЫКОВСКИЙ - Ну что же, на самом деле нормальный результат, хороший, наш гость с нами согласится. Конечно, это никакая не наука, а медицина.

Н. АСАДОВА - На которую очень сильно влияют культурологические всякие особенности.

П. БЕСЧАСТНОВ - Наука, искусство и ремесло. Политический контекст гораздо меньше сейчас влияет. Хочу напомнить, чтобы избежать вот этого всего...

Е. БЫКОВСКИЙ - Политика - это часть культурного контекста.

П. БЕСЧАСТНОВ - Это часть культурного контекста, несомненно. И чтобы снизить субъективизм, для этого и существуют, и развиваются ДСМ у американцев, и МКБ во всём остальном мире, в том числе у нас. И они шлифуются, они развиваются, формальные вполне себе критерии. И, разумеется, конечно же, полностью формализовать, сделать робота-психиатра невозможно, такого диагностического робота, всё равно от человека сильно зависит. Опять же, как везде в медицине очень много всегда зависит от врача, от его опыта, от его познаний, умений, от его интеллекта, если угодно. Поэтому это не только наука, но и набор практик. Поэтому это прикладная дисциплина. И все эти критерии исходя только... они нужды именно как рабочие модели. То есть единственный к ним вопрос - помогают... то есть а что они дают, чем помогают? И поэтому дальше является то или иное болезнью или не является, ну, только исходя из того, нам полезнее это считать патологией или полезнее считать вариантом нормы болезни для человека.

Даже та же самая социальная фобия. Можно сказать, социальная фобия, человек не может выступать на публике, человек стесняется разговаривать с людьми, это всё приводит к тому, что...

Н. АСАДОВА - В смысле его как-то провоцировать преодолеть в себе эту боязнь, чтобы он стал более нормальным, чтобы он мог лучше коммуницировать с другими, или не стоит?

П. БЕСЧАСТНОВ - Тут спросим у человека. Ему так хорошо живётся, запершись? Если ему хорошо живётся, запершись в комнате, не выходя оттуда, ну живёт так и живёт. Но обычно люди с социальной фобией очень сильно страдают от неё, потому что действительно это накладывает большие серьёзные ограничения на их жизнь. И можно ли сказать, что ха, социальная фобия - это просто психиатры придумали, на самом деле просто застенчивость. Ты просто слишком сильно застенчивый, иди преодолевай свою застенчивость. Ну спасибо. И что дальше?

Е. БЫКОВСКИЙ - Ведь аутизм - тоже сравнительно свежий диагноз, раньше не было никаких аутистов, а теперь есть.

П. БЕСЧАСТНОВ - Аутизм уже давно диагноз, уже давно ставят детский аутизм. Просто там опять... меняются, расширяются критерии, там сливаются, разливаются. Но это, опять же, сугубо рабочие вопросы, сугубо из соображений, помогает это нам для работы, помогает это для борьбы с разными проблемами психологическими, которые с людьми случаются, или не помогает. Просто сказать, что это всё варианты нормы, идите гуляйте, ну можно сказать. Ну и что? Кому от этого легче? Станет ли легче социофобу от того, что ему скажут, что у тебя нет социофобии, ты просто очень сильно застенчивый? Ну да, спасибо, а что мне дальше делать? А жить-то мне как?

Н. АСАДОВА - Я напоминаю, что в студии Наргиз Асадова, Егор Быковский и наш гость Павел Бесчастнов, врач-психиатр, психотерапевт, говорим мы о том, что такое психиатрия, и о том, вообще как можно лечить людей с психическими расстройствами. И надо ли их лечить, и когда их надо лечить. Вот, вы знаете, если говорить об истории психиатрии, то я увидела, что какие-то психические диагнозы ещё ставили, скажем, в древние времена, но тогда это связывали с какими-то религиозными чаяниями, например, "вот, человек одержим бесами". Или там какие-то злые духи сошли на этого человека, и вот он бьётся... мистическими, религиозными, разными. И как лечили в те времена? Например, трепанацию черепа делали, чтоб духи вышли. И почему-то уже тогда чисто интуитивно понимали, что это всё связано с головой, а не с каким-то другим органом.

Е. БЫКОВСКИЙ - Интересно, кому-нибудь дырочка в черепе помогала от навязчивых идей?

Н. АСАДОВА - Наверняка избавляло общество от каких-то негативных последствий с его стороны, это точно. А как сейчас... что за последние 10-15 лет мы научились лечить, чего раньше не могли?

П. БЕСЧАСТНОВ - Именно за последние 10-15 лет?

Е. БЫКОВСКИЙ - Ну, 30.

П. БЕСЧАСТНОВ - Собственно, появились новые группы антидепрессантов.

Н. АСАДОВА - И какие болезни они теперь лечат. Как они помогают?

П. БЕСЧАСТНОВ - Депрессию, многие болезни тревожного спектра, с которыми раньше особенно ничего... то есть можно было поделать, но там лечение хуже, чем собственно расстройство у человека. Очень большого благодаря новому поколению нейролептиков атипичных значительного прогресса достигли в лечении шизофрении.

Н. АСАДОВА - А это вообще можно вылечить?

П. БЕСЧАСТНОВ - Вылечить абсолютно нельзя, но...

Н. АСАДОВА - На данный момент.

П. БЕСЧАСТНОВ - На данный момент нельзя, но в отличие от того, что было те же 20 или 30 лет назад, с новыми препаратами гораздо дольше можно поддерживать человека в работоспособном хорошем социализированном состоянии, гораздо позже наступает дефект, гораздо дольше сохраняется у него... то есть его социальные функции, его полноценная или менее полноценная, но между тем какая-то условно нормальная жизнь.

Н. АСАДОВА - Не опасная для окружающих.

П. БЕСЧАСТНОВ - И не опасная для окружающих. На самом деле шизофреники не особенно опасны для окружающих.

Е. БЫКОВСКИЙ - Опасны параноики скорее. Вот, кстати, можно ли купировать всякие параноидальные вещи?

П. БЕСЧАСТНОВ - Да, можно, привязать кого-нибудь лекарствами. Это уже было давно можно.

Н. АСАДОВА - То есть в этом смысле никакого прогресса нету?

П. БЕСЧАСТНОВ - Всё это можно было раньше сделать и можно сейчас. Параноик - это вообще не диагноз, нет такой болезни "параноик".

Н. АСАДОВА - Даже в ДСМ? Даже из этих 300 болезней нету.

П. БЕСЧАСТНОВ - Нет. Это может быть при самых разных заболеваниях, при самых разных патологиях. И в этом смысле да, достаточно серьёзный прогресс за 10, 15, 20 лет, начиная с первой психофармакологической революции, когда в 1950-е годы... то есть до этого особенно нечем было лечить, но появился первый аминазин, который до сих пор в ходу, великий и ужасный, появились нейролептики, появились антидепрессанты... строго говоря, самый первый был препараты лития. В принципе появились таблетки, с которыми можно работать и с которыми можно что-то поделать с человеком.

И они эволюционируют и развиваются в фармакологическом направлении. И ровно так же эволюционирует и развивается психотерапевтический инструментарий, методики, сейчас в основном на западе...

Е. БЫКОВСКИЙ - То есть вы имеете в виду метод говорения, если разделить методы психиатрии - тут есть химические методы и методы...

П. БЕСЧАСТНОВ - Воздействия и переобучения психики. То есть нам сверху забраться в психики, со сторону железки или со стороны софта, в целом нам неважно, был бы результат. И опять же ещё раз возвращаясь к тому, наука психиатрия или не наука. Ну, в плане того, что... она не наука, всё равно это привязано к конечной практической пользе, это рабочая модель, и главное, чтобы была польза, чтобы кому-то это помогало, поэтому можно ли исключить какие-то заболевания и сказать, что нет, это не патология, это норма - да, можно. А кому от этого легче станет? То есть этим людям, которые страдают от депрессии, от тревожности, от панических атак, от социальных фобий, если им сказать, что у вас это всё просто плохое настроение или просто вы слишком стеснительны или просто у вас сердце бьётся и тошнит вас всё время, не по делу, или там какая-нибудь психосоматика, это всё ерунда, это всё неполезно, это всё иди гуляй. Но человеку плохо. Ему-то живётся тяжело, ему это очень сильно не нравится.

Н. АСАДОВА - А такие практики, например, восточная медицина, всякая йога, медитации, вот такого рода вещи у нас в стране практикуются, у психиатров? Вы могли бы посоветовать? В инструментарий входит это или нет у нас? Потому что, понятно, на Востоке входит.

П. БЕСЧАСТНОВ - В инструментарий это не входит, но как дополнительное... ну, опять же, на усмотрение специалиста вполне можно в каких-то ситуациях, и, может быть полезным и йогой позаниматься, и к священнику сходить, но это уже не медицинское, это дополнительное, травки успокаивающие попить.

Н. АСАДОВА - На этой позитивной оптимистической ноте мы вынуждены закончить нашу сегодняшнюю передачу. Говорили мы про психиатрию, можно считать наукой или нет. Ответ на этот вопрос вы услышали от нашего сегодняшнего гостя Павла Бесчастного, врача-психиатра, психотерапевта. А с вами были как всегда Наргиз Асадова, Егор Быковский. Услышимся и увидимся в следующее воскресенье.

Е. БЫКОВСКИЙ - Спасибо, Павел, что пришли. До свидания.

П. БЕСЧАСТНОВ - Всё, спасибо, до свидания.